생물학적 제제(Biologics)란 살아있는 생물체에서 유래된 물질을 재료로 하여 만든 치료제로, 면역항체나 혈액 성분 등을 이용한 의약품이나 백신 등이 이에 속합니다. 이러한 생물학적 제제는 체내에서 작용하는 과정에서 일반적인 화학물질로 된 의약품과는 다르게 작용을 하는데 주로 우리 몸의 면역체계에 영향을 미치게 됩니다. 생물학적 제제는 크게 항 TNF 제제를 포함하는 염증성 시토카인 억제제, 세포 부착 방해인자 등이 있습니다.

염증성 장질환에서는 보편적인 치료(스테로이드나 면역 억제제)에 반응이 없거나 또는 이런 치료법이 금기인 중등도-중증의 염증성 장질환에서 사용됩니다. 생물학 제제가 도입되면서 치료법의 비약적인 발전을 이루었고, 많은 환자에서 종래의 증상 호전 뿐 아니라 새로운 치료 목표인 점막치유까지 가능하게 하였습니다. 생물학적 제제는 부작용이 적고 안전하지만, 주사 주입반응이나 감염(결핵, 바이러스 감염 등)의 위험이 있을 수 있어 약제 투약 전 자세한 병력청취와 예방접종 여부 등에 대한 확인이 필요합니다. 

생물학적 제제 중 가장 먼저 항 TNF 제제 (염증을 유발하는 종양괴사인자, TNF-α 억제제) 가 염증성 장질환의 치료에 이용되기 시작하였는데, 대표적인 예로 인플릭시맙, 아달리무맙, 골리무맙 등이 있습니다.

상품명	성분명	적용 증
레미케이드 (Remicade)	Infliximab (인플릭시맙)	궤양성대장염,크론병
램시마 (Remsima )	Infliximab  레미케이드의 생물학적 동등 의약품	크론병
휴미라 (Humira)	Adalimumab 아달리무맙	궤양성대장염 ,크론병
심퍼니 (Simponi )	Golimumab 골리무맙	궤양성대장염
킨텔레스 (Kynteles)	Vedolizumab 베돌리주맙	궤양성대장염,크론병
스텔라라(Stelara)	Ustekinumab 우스테키누맙	궤양성대장염,크론병

우스테키누맙은 IL-12와 IL-23을 모두 표적으로 하는 생물학적 제제로 이전 연구에서 인플릭시맙 치료에 실패한 환자에서 우수한 반응 성적을 보여서 항 TNF 제제에 대한 대체제로 대두되고 있는 약제입니다.

베돌리주맙은 인간화 단일클론 항체로, 면역세포가 염증반응이 있는 장으로 모여드는 단계를 특이적으로 억제하여 항 염증작용을 합니다. 장에만 선택적으로 작용하기에 전신 면역억제 효과에서 비교적 자유롭고, 면역원성이 적다는 장점이 있어 기회감염 위험이 높을 경우 고려 할 수 있습니다. 

이외에도 다양한 생물학 제제가 개발 혹은 임상 연구 중에 있습니다. 여러 가지 약제 별로 투여 경로나, 주의 사항, 비용적인 측면 등이 조금씩 다르기 때문에, 지금 시점에서 약제 선택은 임상적 상황에 대한 충분한 고려와 더불어 전문의와의 논의를 통해서 결정되고 있습니다. 

참고문헌

김경옥 염증성장질환의 치료: 새로운 약제를 중심으로 Korean J Gastroenterol 2011;58:235-244

대한장연구학회 IBD연구회, 크론병 진단 가이드라인, 대한소화기학회지 2009;53:100-147

대장내시경과 S자결장 내시경은 항문으로 특수카메라가 달린 내시경을 삽입하여 대장 전체 혹은 일부를 관찰하는 검사법입니다.

내시경은 염증성 장질환의 진단과 평가에 매우 중요합니다. 내시경을 통해 염증성 장질환의 병변을 육안으로 관찰하고 출혈 부위를 즉시 지혈하거나, 조직검사를 할 수 있습니다. 또한 대장암 검진을 병행할 수 있고 용종을 발견하게 되면 용종 제거치료를 바로 할 수 있습니다. 적절한 내시경적 평가는 염증성 장질환 치료에 많은 도움을 줄 수 있습니다.

일반적으로 대장내시경은 대장 전체를 관찰하고 S자결장내시경(직장내시경)은 원위부 대장부터 항문까지, 대장 일부만 관찰이 가능합니다. 염증성 장질환의 병변 위치에 따라 대장내시경 혹은 S자결장내시경 검사를 하게 됩니다. 고령, 염증성 장질환이 매우 심한 경우, 대장내시경이 어려운 다른 질환이 있는 경우 대장내시경 보다 S자결장내시경이 선호될 수 있습니다.

대장내시경 준비는 어떻게 하나요?

▷대장내시경 검사 3일 전부터 아래 음식들은 가급적 먹지 않습니다.

- 수박, 참외, 포도 같은 씨있는 과일

- 흑미, 콩, 현미 같은 잡곡류

- 김, 미역, 다시마 등 해조류

- 나물류, 버섯류

▷흰쌀밥, 흰죽, 달걀 같이 부드러운 음식을 드시고 하루 2L이상의 물을 드시기 바랍니다.

▷서울대학교병원에서는 코리트에프산을 검사전에 복용합니다.

 

▷액상 장 정결제 (코리트에프산) 복용방법

오전 대장내시경 검사인 경우

1.      검사 전날 오후 6시 이전 : 반찬없이 흰죽이나 미음으로 식사합니다.

             탈수와 저혈당 예방을 위해 물과 건더기가 없는 음료는 드셔도 됩니다.

2.      검사 전날 오후 9시~10시 30분 : 코리트에프산 4포 복용

▷코리트에프산 1포 + 생수 500mL를 섞은 후 10분마다 반통씩 복용합니다.

▷나머지 코리트에프산 3포도 같은 방법으로 복용합니다.

3.      검사 당일 오전 5시~6시 30분 : 코리트에프산 나머지 4포 복용

▷코리트에프산 1포 + 생수 500mL를 섞은 후 10분마다 반통씩 복용합니다.

▷나머지 코리트에프산 3포도 같은 방법으로 복용합니다.

4.      검사 당일 오전 6시 30분 이후 : 금식합니다.

 

오후 대장내시경 검사인 경우

1.      검사 전날 오후 6시 이전 : 반찬없이 흰죽이나 미음으로 식사합니다.

             탈수와 저혈당 예방을 위해 물과 건더기가 없는 음료는 드셔도 됩니다.

2.      검사 당일 오전 6시~9시 : 코리트에프산 8포 모두 복용

▷코리트에프산 1포 생수 500mL를 섞은 후 10분마다 반통씩 복용합니다.

▷나머지 코리트에프산 3포도 같은 방법으로 복용합니다.

3.      검사 당일 오전 9시 이후 : 금식합니다.

▷알약형태의  장정결제(오라팡)도 있으며 검사 전날과 당일 각각 14정의 알약을 425ml의 생수와 함께 복용합니다.

▷기존에 변비가 심하거나 심장질환, 콩팥질환이 있는 환자는 장정결시 주의가 필요하므로 담당의사와 상의하는 것이 필요합니다.

 

진정 대장내시경은 무엇인가요?
진정 대장내시경을 하면 검사 전 진정제 주사를 투약하여 검사 시 고통을 줄일 수 있습니다.

보통 미다졸람이나 프로포폴을 사용하며 병원마다 사용약제에 차이가 있습니다. 이 약제는 수술할 때 사용하는 마취제와 달라 의식이 유지되고 잠꼬대를 하는 것처럼 대화를 하고 반응하는 것이 가능합니다. 개인에 따라 진정제의 효과에 차이가 있어 많은 용량을 투약하여도 수면 및 진정효과를 얻지 못하는 경우도 있습니다.

 

진정제 투약 시 호흡이나 심장박동이 느려지는 부작용이 생길 수 있어 반드시 의료진의 모니터링 하에 해야 합니다. 부작용이 우려되는 경우 의료진의 결정 에 따라 진정제의 효과를 중단시키는 길항제를 투약하기도 합니다. 진정내시경을 한 이후 수면에서 깨어나도 반응이 느린 상태가 한동안 유지될 수 있습니다. 그러므로 보호자가 동반하여야만 진정내시경이 가능하고 진정내시경을 한 당일에는 운전이나 격렬한 운동을 하지 않아야 합니다.

대장내시경 검사 시간은 얼마나 걸리나요?

검사시간은 개인에 따라 차이가 있으며 15분~1시간 정도 걸립니다. 특히, 장정결이 잘되지 않았거나 출혈로 인해 내시경을 통한 지혈 치료를 하는 경우, 용종 제거치료이나 조직검사를 하는 경우 검사가 오래 걸릴 수 있습니다.

 

대장내시경 검사시 유의사항이 있나요?

▷대장을 관찰하기 위해서는 장내 대변이 최대한 제거되어야 하고 장정결이 매우 불량할 경우 검사가 불가능할 수 있습니다. 이 경우 검사를 중단하고 담당의사와 상의하여 다시 내시경 검사를 시도할 수 있습니다.

▷자세히 관찰하기 위해 장내 공기를 주입하므로 검사 중 통증이나 변의를 느낄 수 있으나 보통 일시적입니다. 검사 후 배를 따뜻하게 하고 많이 걸으면서 가스를 배출하는 것이 통증과 변의를 호전시키는데 도움이 될 수 있습니다.

▷대장내시경 검사 중 지혈 치료, 용종 제거치료, 조직검사를 한 경우 내시경 검사가 종료된 이후에도 일정시간 동안 금식이 필요할 수 있습니다. 또 소량의 출혈, 통증이 있을 수 있으나 대개 일시적인 현상으로 3~4시간 후면 완화됩니다. 하지만 통증이 지속, 반복되거나 악화될 경우, 다량의 혈변이나 흑색변이 있을 경우, 심하게 어지럽고 가슴이 두근거리며 식은땀이 계속 나는 경우 응급실을 방문하도록 합니다.

▷내시경 검사 중 조직검사를 한 경우 그 결과가 나오는데 3~10일이 걸리므로 내시경 검사를 받은 당일 조직검사 결과를 알 수는 없습니다. 다음 외래에서 담당의사에게 조직검사 결과를 설명 들으실 수 있습니다.

염증성 장질환 중 궤양성 대장염은 대장에 국한되는 질병이지만, 크론병은 위장관 어디나 발생할 수 있습니다.크론병 전체의 67%가 소장과 대장을 침범하며 소장만 침범한 경우도 26%에 이르기 때문에 크론병 환자에게는 소장 검사 및 평가가 매우 중요합니다. 

소장을 검사하고 평가하는 방법으로는 크게 영상의학적 검사와 내시경적 검사가 있고, 영상의학검사에서 가장 널리 쓰이는 방법으로는 CT 소장조영술과 MRI 소장 조영술이 있습니다. 흔히  먼저 CT를 찍고 더 자세히 보기 위해 MRI를 추가로 검사하는 것이라 오해하는 경우가 많습니다. 하지만, 이 두 검사는 원리부터 다르고, 각각의   장점과 단점을 별개로 가지는 검사입니다.

먼저 CT 소장 조영술은 6시간이상 금식한 상태에서 물과 Colyte 2L(대장내시경 장정결제)를 마시고 90분뒤, 이와 대조되는 정맥 조영제를 투여하고 촬영하는 기법입니다. 여러 방향의 단면상(이미지)을 얻을 수 있고, 장벽 비후, 장벽 조영 증강, 누공, 협착에 대한 평가가 쉽고 장관 이외의 복강 내 병변을 파악할 수 있는 장점이 있습니다. 따라서 질병의 활성화 정도를 예측하는 것에 유용 하다고 볼 수 있습니다. 하지만 방사선 피폭량(6-12mSv)이 높아 추적감시 목적으로는 추천되지 않습니다.


MRI 소장 조영술은 준비과정은 CT와 유사하지만 (6시간전 금식, colyte 복용), 자기공명영상(MRI)라는 기법적인 차이가 있습니다. 즉, 수분 함유도의 차이를 이용하여, 연부 조직의 대조도를 얻기 때문에, CT에서보다 더 정확하게 활동성 염증과 섬유화에 의한 협착을 감별할 수 있다는 장점이 있습니다. 또한, 

치루나 항문 주위 농양 등 직장항문 병변에 대한 3차원적인 정보를 얻을 수 있고 방사선 피폭의 위험이 없다는 큰 차이점이 있습니다. 진단적 민감도와 특이도는 CT와 비교 시에 동등하거나 우수한 것으로 보고되고 있습니다. 이에 MRI 소장 조영술은 고비용이라는 단점에도 불구하고 내시경검사와 함께 염증성 장질환의 평가에 점점 더 많이 쓰이고 있습니다.

이렇게 CT와 MRI는 비슷하지만 각각의 명확한 장단점이 있고, 환자의 상태에 따라 다를 수 있어 어떤 검사가 더 좋다고 단정지어 말할 수는 없습니다. 경우에 따라서는 정확한 검사를 위해 두 검사 모두를 병행하기도 합니다. 이에 정확한 진단과 평가를 위해서는 전문가와 함께 상의하여 개인별 가장 효과적인 검사 방법을 선택하는 것이 중요하겠습니다. 

또한 영상기술의 발전으로 CT와 MRI에 대한 활용도가 점점 더 높아지고 있지만, 이러한 영상의학적 검사는 점막 양상을 간접적으로 관찰하는 방법으로, 생검을 할 수 없다는 단점이 있어, 아직까지 대장내시경을 완벽하게 대치하기는 어려울 것으로 생각됩니다.

참고문헌

홍성노, 염증성장질환에서 소장검사의 역할, 대한소화기내시경학회 세미나 (47회)

대한장연구학회 IBD연구회, 크론병 진단 가이드라인, 대한소화기학회지 2009;53:161-176

김아영 CT & MR Enterography 대한소화기내시경학회 세미나 2009;39(1);136-139

염증성장질환 환우분들은 대변 칼프로텍틴 검사를 자주 접하게 됩니다. 칼프로텍틴은 백혈구의 일종인 중성구에서 분비되는 단백질입니다. 이러한 중성구가 파괴되었을 때 세포 내 존재하던 칼 프로텍틴이 배출되는 것이고 따라서, 칼프로텍틴 수치가 높다는 것은 장관 내 중성구 침윤이 많다는 것이고 염증이 심하다는 것을 의미합니다. 

현재 염증성 장질환에서 가장 유용한 평가 지표는 대장 내시경 검사입니다. 하지만  대장내시경 검사는 미리 예약을 해야하며 검사 전 날 약 3L 또는 2L의 장을 비우는 장 정결액을  먹어야하고 

이에 따른 복부 불편감이나 메스꺼움과 같은 부작용이 수반될 수 있습니다. 또한 수면 진정을 

을 한다면 당일은 생산적인 일 에 참여할 수 없는 단점이 있습니다. 따라서, 내시경 검사 없이도 환자의 질병 상태를 예측하고자 하는 바이오마커에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있습니다. 

그 중에서 현재 널리 쓰이고 있는 것이 대변 칼 프로텍틴 검사입니다. 칼프로텍틴은 내시경으로 평가한 질병 활성도와도 잘 일치한다고 보고 되었는데  칼프로텍틴이 높으면 내시경에서 나쁜 소견을 보일 가능성이 유의미합니다. 

정확한 수치는 아직 없지만 150 미만 정도의 수치를 보이는 경우 크론병 수술 후 재발이 의미있게 낮아지는 결과를 보인 연구가 있었습니다. 따라서, 대변 칼프로텍틴 검사는 관해기인 환자에서는 최소 6개월에 1회 정도, 현재 관해를 목표로 치료중인 환자에서는 매 방문시 마다 검사 하도록 권유되고 있습니다. 

진료를 위해 외래를 방문하면  매번 하게 되는 혈액검사, “번거롭기도 하고 왜  할까?”  란  생각이 드셨을 텐데요 보통 외래 방문 시 하는 혈액검사 항목은 다음의 수치들을 보기 위해 시행됩니다.

수치

일반혈액검사	빈혈수치,백혈구,혈액 내 염증수치
일반화학검사	간수치,신장수치,혈당,전신의 염증수치
아밀레이즈 ,Lipase	췌장 수치

세부적으로  살펴보자면  빈혈수치는 궤양성 대장염이나 크론병의 현재  상태를 평가할 수 있는 중요한 지표입니다.  장내 출혈이나 혈변으로 인한 혈액 유실량의 정도를 추정해 볼 수 있습니다. 백혈구 수치는 우리 몸의 면역력과 관련된 수치로 면역억제제의 부작용으로 생길 수 있는 골수억제로 인해 수치가 감소되는 경우가 종종 있습니다. 따라서 이에 대한 모니터링을 위해 백혈구

수치를 지속적으로 관찰할 필요성이 있습니다. 

간수치 검사 (GOT/GPT) 는 5-ASA 제제 (Pentasa,Asacol) 같은 약제 부작용으로 인해  간수치의 증가 또는 간 손상이 있는지를 보기 위해 실시합니다.

췌장 수치 검사 – 아자프린과  펜타사  계열의 약제가 드물게 췌장염을 유발합니다. 

전신 염증 수치 검사 – 크론병이나 궤양성 대장염 환자에서 질병 활성도의 지표로 활용합니다. 염증수치는 우리 몸에 염증반응 이 있으면 자연적으로 증가하게 되는데 이를 참고하여 약제 사용 전 후 수치의 비교를 통해 약제 사용의 효과성과 평가를 합니다.

흉부 X-ray검사는 HUMIRA(휴미라)나 REMICADE(레미케이드)와 같은 생물학적 제제 항 TNF 제제를 사용한 환자에서 시행되며 이와 같은 약제를 사용했을 때 결핵 발생 위험성이 증가하였다는 

보고가 있어 결핵 예방 및 진단을 위해  실시됩니다.

크론병에서의 질병활성도를 평가하는 것은 현재 나의 증상을 이해하고 전신상태에 대한 객관적인 평가를 통해 향후 치료방향을 정하는데 유용하게 쓰입니다. 크론병의 질병활성도는 CDAI(Crohn’s Disease activity index)라고 불리우며 7개의 항목을 통해 평가하여 합산한 점수를 구합니다. 

점수에 따른 질병활성도는 관해 ~150점  경증 150~220 중등증 220~450점  중증 450~ 입니다. 

이 수치는 낮을수록 중증도의 활성과 거리가 멀다고 평가되며 높을수록 적절한 치료가 요구됩니다.설사와 복통 전신 안녕감 같은 환자의 증상과 합병증 그리고 혈액 검사까지 포함되며 가중치 까지 있어 단순히 구하기는 어렵습니다. 또한 혈액 검사 수치를 알지 못하기 때문에 스스로 구하기는 어렵습니다. 헤마토크릿 수치를 제외한 항목들은 스스로 주 1회 평가를 해보고 외래에서 결과를 볼 수 있으면 증상 관리에 도움이 됩니다. 

CDAI 수치 계산을 돕는 앱이 있으니 원하시는 분은 아래의 앱을 다운받고 사용해 보세요. 어렵지 않습니다. 

앱다운로드

	Android – 구글 플레이스토어  IBD friends
	IOS – 앱 스토어  IBD friends

궤양성 대장염의 중등도는 크게 증상이 거의 없는 관해 상태와 활성상태로 분류 할 수 있습니다. 관해 는 설사와 혈변이 거의 없거나 없는 상태이고  활성기는 설사 또는 혈변이 잦거나 심한 상태입니다. 활성기 상태는 크게 경도, 중등증, 증증으로 분류합니다. 내시경 검사가 활발하게 이루어 지지 않던 시절에는 환자의 증상과 활력 징후 (맥박), 혈액검사 (빈혈 수치, 염증수치) 로 구분 하였습니다. 

이게 Truelove and Witt 점수라고 합니다. 아래의 표와 같습니다. 

그러나 최근에는 예후에 내시경 소견이 중요한 역할을 하기 때문에 내시경 점수를 포함시킨  Mayo 점수가 매우 활발히 사용됩니다. 배변 횟수, 직장 출혈, 내시경 소견, 의사의 평가를 종합하여 12점으로 평가하는데  관해  0~2점 경증  3~5점 중등증은 6 ~10점 중증은 11~12 점입니다. 

하지만 내시경 검사를 매번 할 수 없기 때문에 부분적인 mayo score 를 사용하고 9점 만점의 척도로 평가합니다.  관해시  0-1 점 경증 2~4점 중등증 5~6점 중증 7~9점입니다. 

염증성장질환은 크게 크론병과 궤양성대장염으로 분류 할 수 있습니다. 두 질환은 모두 원인 미상의 염증반응이 장에 발생하여 호전과 악화를 반복하는 질환이라는 공통점이 있습니다. 하지만 두 질환의 자연경과와 양상은 전혀 다릅니다. 이는 크론병이 장 점막을 포함한 근육과 장막 층 등 장 전 층에 염증이 발생하고 위장관 을 침범 가능하며 소화기관 전체에 걸쳐 염증을 일으킬 수 있는데 반해, 궤양성 대장염은 주로 직장에서부터 시작하여 대장에 주로 침범하며 장벽 중 주로 점막층에만 침범하기 때문입니다.  

자연경과에 있어서도 두 질환은 전혀 다른 양상을 띱니다. 크론병은 협착이나 장 천공이 잘 생기지만 궤양성 대장염은 천공은 잘 생기지 않고 설사와 혈변이 더 흔하게 나타납니다. 또한 크론병은 시간이 지남에 따라 장이 좁아지며 협착이 발생하거나 염증으로 인해 장의 구멍이 생기는 천공, 농양이 나타날 수 있습니다. 궤양성 대장염에서는 대장암의 발생위험이 일반인에 비해 약 2배정도 증가한다고 보고 되었습니다.  

따라서 이들 질환 치료의 목표는 염증을 잘 조절하여 상기된 합병증의 발생을 적절히 예방하고 

환우분들의 삶의질을 개선 하는 것 입니다. 단기간의 약물복용과 치료 후 호전증상이 보이더라도 이는 일시적인 현상이며 자의적인 치료 중단은 향후 질병의 경과 및 증상에 악 영향을 끼칠 수 있습니다. 염증성장질환은 현재로서는 정기적인 검사와 치료가 자연경과를 변화 시키고 나쁜 예후를 막는 최선의 선택입니다. 

염증성 장질환은 1859년 처음 사례가 보고된 질병입니다. 서양에서는 흔한 병이나 아시아를 비롯한 한국에서는 비교적 드문 질환으로 인식되고 있었으나 최근 서구화된 식습관과 생활 양상의 변화 등으로 인해 꾸준히 증가추세에 있습니다. 비정상적인 만성 염증이 장관 내에서 호전과 악화를 반복하며 재발을 반복하는 특징이 있습니다. 아직까지는 명확한 발병기전은 밝혀 지지 않았으나 유전, 면역, 스트레스,약물,식습관과 같은 다양한 요인들과 관련이 있다고 알려져 있습니다.

염증성장질환은 크게 궤양성 대장염과 크론병으로 나뉘며 두 질환은 비슷해보이나 증상과 호발부위 ,양상에 있어 차이가 있습니다.

궤양성대장염은 소화기관 중 대장에 염증이 나타나는 질환이며 장 벽에 염증이 발생합니다.30대 중후반에서 흔히 발병하며 대표적인 증상으로는 혈변,설사.급박변.이 있습니다. 

크론병은 1932년 미국의 의사인 크론(Burrill Bernard crohn)이 질환을 처음 보고하며 명명되었습니다. 

10대에서 20대까지 젊은 층에서 발병 하며 소화기관의 깊은 궤양이 특징입니다. 입에서 항문에 이르는 소화기관 어느곳에나 염증이 발생할 수 있는 질환이며 주로 대장과 소장이 만나는 회맹부에 호발 합니다. 크론병의 주요 증상은 복통과 설사 체중감소입니다. 

염증성 장질환은 처음에는 과민성대장증후군이나 장염과 같은 질환으로 오해하여 병원에 방문하는 시간이 긴 편입니다. 따라서 혈변이나 설사 체중감소 복통 같은 증상이 수일-수개월동안 지속된다면 반드시 병원을 방문하여 진단 검사를 받는 것이 좋습니다 염증성 장질환은 난치성 질환인 만큼 꾸준한 치료와 약물복용이 중요하며 정기적으로 내원하여 현재 질병 정도와 증상에 대해 전문 의료진과 상의하는 것이 요구됩니다.