부패행위신고서
접수번호			접수일자					처리기간	60일
신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			직업
피신고자	이름
	주소
	연락처			직업 (소속)
부패행위 신고 취지 및 이유
부패행위 신고 내용
증거자료 등 붙임서류
위와 같이 피신고자의 부패행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 서 울 대 학 교 병 원 장 귀하